Từng bước nâng cao chất lượng giám định

LSO- Trong khi nhiều địa phương trong cả nước bội chi lớn về quỹ BHYT thì những năm gần đây, tỉnh Lạng Sơn luôn có số quỹ kết dư từ 100-200 tỷ đồng. Có được những kết quả trên là do thời gian qua, Phòng Giám định BHXH tỉnh đã tham mưu cho lãnh đạo đơn vị đổi mới, nâng cao chất lượng giám định.

Lãnh đạo Phòng Giám định BHYT thường xuyên hướng dẫn, đôn đốc, giám định viên thực hiện nhiệm vụ

Hiện nay, một số quy định về việc khám chữa bệnh (KCB) theo chế độ BHYT của Bộ Y tế hướng dẫn chưa đồng bộ, rõ ràng và hoàn thiện, nên việc thực hiện công tác giám định, nhất là việc thống nhất với các cơ sở KCB gặp nhiều khó khăn. Để khắc phục tồn tại này, Phòng Giám định BHYT với chức năng, nhiệm vụ của mình đã tham mưu, giúp giám đốc BHXH tỉnh quản lý và tổ chức thực hiện chế độ, chính sách BHYT cho người có thẻ BHYT trên địa bàn tỉnh theo các quy định của pháp luật. Phòng Giám định BHYT đã chủ động, tham mưu cho lãnh đạo BHXH tỉnh đổi mới công tác giám định, tổ chức nhiều cuộc kiểm tra, giám định theo chuyên đề, thẩm định chi phí KCB tại các cơ sở trên địa bàn. Qua đó, đã giải quyết được nhiều vướng mắc, kiên quyết từ chối thanh toán nhiều khoản chi phí không đúng quy định, đảm bảo thực hiện tốt công tác quản lý quỹ của tỉnh. Hằng năm, Phòng giám định khoảng 200 nghìn hồ sơ cả nội trú và ngoại trú với số chi gần 90 tỷ đồng. Bên cạnh đó, Phòng thường xuyên chỉ đạo nghiệp vụ, hỗ trợ thẩm định chứng từ và duyệt quyết toán chi phí KCB BHYT đối với 100% cơ sở đã phân cấp; trực tiếp tổ chức giám định và thanh toán đảm bảo quyền lợi theo chế độ BHYT cho khoảng 700.000 lượt khám và trên 100.000 lượt điều trị nội trú trong toàn tỉnh với số tiền thanh toán mỗi năm trên 150 tỷ đồng.

Nếu những năm trước, việc giám định giao cho từng giám định viên thì từ đầu năm 2015, Phòng Giám định BHYT đã tham mưu cho lãnh đạo BHXH tỉnh thực hiện giám định theo nhóm đối với những cơ sở KCB có số chi cao hoặc số chi phí bất thường. Ông Nông Văn Hoan, Trưởng Phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh cho biết: Phòng Giám định BHYT có trên 10 cán bộ, các giám định viên có trình độ chuyên môn chủ yếu là bác sĩ, dược sĩ và kế toán tổng hợp. Song việc giám định theo nhóm được tiến hành trên cơ sở lựa chọn các cán bộ có kinh nghiệm lâu năm, có khả năng hoạt động nhóm để phát huy năng lực, sở trường, nâng cao chất lượng giám định. Chính vì vậy, hoạt động giám định từ đầu năm đến nay cơ bản có kết quả rất khả quan so với thời điểm trước. Thực tế qua hơn 5 tháng thực hiện, cách làm này đã phát huy được trí tuệ tập thể, tránh sai sót trong quá trình giám định.

Bên cạnh đó, Phòng Giám định BHYT cũng đã chủ động tham mưu, phối hợp với các đơn vị nghiệp vụ liên quan, nhất là ngành y tế để tham mưu cho lãnh đạo 2 ngành giải quyết các vướng mắc phát sinh tại các cơ sở y tế trong tổ chức thực hiện KCB BHYT, nhất là trong thanh toán theo giá viện phí mới; việc đấu thầu thuốc, vật tư y tế sử dụng tại các cơ sở KCB… Chị Trần Thị Hồng, Giám định viên BHYT thường trực tại Bệnh viện Y học Cổ truyền tỉnh cho biết: Trung bình 1 ngày, bệnh viện tiếp nhận 30 – 40 lượt bệnh nhân đến KCB. Trong số các hồ sơ bệnh án nội trú, chúng tôi tiến hành giám định ngẫu nhiên để nâng cao khả năng phát hiện sai phạm. Đối với những điểm chưa rõ ràng, cụ thể, nhất là khâu cùng chi trả, chúng tôi đều chủ động phối hợp với lãnh đạo đơn vị để kịp thời giải quyết vướng mắc. Do vậy, thời gian qua, những sai phạm được xử lý dứt điểm, không ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia BHYT.

Nhờ triển khai thực hiện có hiệu quả công tác giám định BHYT, những năm gần đây, trên địa bàn tỉnh, tình trạng bội chi quỹ không những không xảy ra mà hàng năm đều có kết dư trên 100 tỷ đồng. Cụ thể: năm 2010, toàn tỉnh kết dư quỹ 105 tỷ; năm 2011 kết dư 134 tỷ; năm 2012 kết dư 189 tỷ; năm 2013 kết dư 200 tỷ; năm 2014 kết dư khoảng trên 160 tỷ đồng.

Bài, ảnh: THANH HÒA