Thông tuyến tỉnh khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế: Người dân cần lưu ý gì?

Từ ngày 1-1-2021, quy định thông tuyến tỉnh trong khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế có hiệu lực. Quy định này tạo thuận lợi hơn cho người dân trong tiếp cận dịch vụ y tế, nhưng cũng được dự báo tạo “áp lực” không nhỏ lên Quỹ bảo hiểm y tế.

Mở rộng quyền lợi cho người tham gia

Trưởng ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (BHYT), Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, Lê Văn Phúc cho hay, theo quy định của Luật BHYT năm 2014, trước 1-1-2021, người có thẻ BHYT đi KCB tại các BV tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển viện từ tuyến dưới, thì được coi là đi KCB trái tuyến và chỉ được quỹ BHYT thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng. Từ thời điểm 1-1-2021, người bệnh có thẻ BHYT được tự lựa chọn điều trị nội trú tại bất kỳ bệnh viện tuyến tỉnh trên toàn quốc. Dù thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã, tuyến huyện, nhưng nếu điều trị nội trú tại BV tuyến tỉnh, dù không cần giấy chuyển tuyến theo trình tự từ cơ sở y tế tuyến dưới, người bệnh vẫn được coi là điều trị đúng tuyến. Quy định này không áp dụng cho khám chữa bệnh ngoại trú.

Có thể thấy, chính sách sẽ tạo thuận lợi cho người dân khi có nhu cầu khám, điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh, hoặc bệnh nhân ở tỉnh xa, đi công tác, làm việc tại địa phương khác. Như, người bệnh có thẻ BHYT do các tỉnh phát hành, lên TP Hà Nội, TP Hồ Chí Minh làm việc, nếu chẳng may ốm đau, bệnh tật thì có thể đến KCB tại các bệnh viện tuyến tỉnh ở đây. Người bệnh không mất công đi về; hay phải xin giấy chuyển tuyến từ dưới lên trên…

Cùng với việc điều kiện cho người dân chủ động lựa chọn, tiếp cận dịch vụ y tế phù hợp với tình trạng bệnh, chính sách này cũng động lực nâng cao chất lượng KCB tại tất cả các tuyến y tế. Các bệnh viện tuyến tỉnh sẽ phải nâng cao chất lượng để giữ bệnh nhân, không để họ đổ đến thành phố lớn hoặc đi địa phương khác điều trị. Chất lượng KCB nâng lên, người bệnh được hưởng.

Cảnh báo tình trạng quá tải

Cũng theo ông Lê Văn Phúc, dự báo cho thấy, các bệnh viện sẽ phải đối mặt với tình trạng quá tải khi có nhiều bệnh nhân dồn lên tuyến tỉnh, trong khi nhân lực, vật lực của nhiều bệnh viện tuyến tỉnh còn đang thiếu. Có thể xảy ra xu hướng chỉ định điều trị nội trú kể cả với bệnh nhân mắc bệnh nhẹ, chưa thực sự cần thiết điều trị nội trú cũng đưa vào. Điều này dễ dẫn đến quá tải giường bệnh, gây khó khăn cho sinh hoạt của bệnh nhân.

Trong khi, xu thế của thế giới là tăng cường điều trị ngoại trú hoặc từ tuyến dưới, chăm sóc sức khỏe ban đầu chứ không phải tập trung vào điều trị nội trú. Hiện trạng ở Việt Nam thì ngược lại. Tỷ trọng điều trị nội trú hiện nay hơn 60%, ngoại trú chỉ khoảng 30%. Mấy trước năm trước, tỷ lệ này là 50/50.

Khi thông tuyến, một bệnh nhân nếu điều trị ngoại trú không được hưởng BHYT, nếu đưa vào nội trú lập tức được chi trả toàn bộ. Rõ ràng, sẽ có câu chuyện tăng chỉ định bệnh nhân điều trị nội trú, kể cả bệnh nhân chưa thực sự cần thiết. Một bệnh nhân điều trị nội trú, ngoài người nhà thăm nom, chăm sóc, chi phí của xã hội cũng kéo theo. Vì vậy, người dân cần hiểu rõ quy định và giới hạn quyền lợi của mình để tránh sự lãng phí không cần thiết cả về thời gian và tiền bạc.

Ngoài ra, bệnh viện tỉnh để đáp ứng việc KCB khi lượng bệnh nhân tăng cao, có thể thu hút nhân viên y tế từ huyện, xã về. Dễ dẫn đến tình trạng mất cân bằng số lượng nhân viên y tế tuyến dưới với tuyến trên, điều này càng tạo nên sự chênh lệch chất lượng KCB của cơ sở y tế các tuyến.

Theo tính toán của BHXH Việt Nam dựa trên số liệu bệnh nhân điều trị nội trú vượt tuyến của năm 2020, với hơn 1,072 triệu lượt bệnh nhân được Quỹ BHYT chi trả 60%, chi phí KCB BHYT chi trả đã vượt 1.250 tỷ đồng. Khi chính sách thông tuyến có hiệu lực, nếu cũng với số lượng bệnh nhân đó được Quỹ chi trả toàn bộ, chi phí BHYT sẽ tăng lên hàng nghìn tỷ đồng. Theo tính toán khoảng hơn 2.000 tỷ.

Năm 2021, dự báo lượng bệnh nhân điều trị nội trú tuyến tỉnh tăng. Đương nhiên chi phí chi trả của Quỹ BHYT cũng sẽ gia tăng. Trong khi Quỹ BHYT dự phòng khả năng chi trả chỉ đáp ứng được đến hết năm 2021.

Hạn chế lạm dụng chính sách

Trưởng ban Lê Văn Phúc nhấn mạnh, tâm lý người bệnh luôn muốn lên tuyến trên cho yên tâm, nhưng chỉ định điều trị lại là quyền của bác sĩ. Bệnh nhân thực sự cần điều trị nội trú thì chỉ định nội trú. Nếu bệnh có thể điều trị ở tuyến huyện, xã cũng nên nói rõ, không nhất thiết phải lên tuyến trên. Bệnh viện tuyến tỉnh phải rà soát lại số giường bệnh, việc kê thêm giường có đúng quy định hay không, bởi có bệnh viện kê thêm hàng nghìn giường.

Bộ Y tế cũng phải có chính sách hạn chế bệnh nhân từ tuyến dưới dồn lên tuyến trên. Đồng thời, truyền thông cho người dân biết chất lượng y tế tuyến dưới đã dần được cải thiện, không thể nghe thông tuyến là đổ về Hà Nội, TP Hồ Chí Minh hay các thành phố lớn để khám chữa.

Theo Chỉ thị số 25/CT-BYT về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng KCB BHYT, Bộ trưởng Y tế yêu cầu lãnh đạo các Sở Y tế và Thủ trưởng Y tế các bộ, ngành chỉ đạo các bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh hỗ trợ chuyển giao kỹ thuật và chuyên môn cho tuyến dưới, chuyển một số bệnh mạn tính ở thể trung bình và nhẹ về tuyến huyện và xã quản lý; chỉ đạo các cơ sở KCB tuyến huyện, tuyến xã thực hiện các giải pháp nâng cao chất lượng tuyến y tế cơ sở, chú ý tập trung nguồn nhân lực đáp ứng yêu cầu về chuyên môn trong KCB và nhu cầu KCB của người tham gia BHYT.

BHXH Việt Nam – cơ quan quản lý Quỹ BHYT – sẽ giám sát chặt chẽ, có biện pháp ngăn ngừa nếu phát hiện bệnh nhân nhẹ vẫn được chỉ định điều trị nội trú, hoặc có tình trạng lôi kéo người bệnh, thu hút để đưa vào điều trị nội trú.

Đồng thời, sẽ có những báo cáo đánh giá sau khi chính sách triển khai, để có điều chỉnh cho phù hợp nếu gặp khó khăn, vướng mắc.

Trong lộ trình, từng bước sẽ có những kiến nghị để tăng mức đóng BHYT sau năm 2021 để bù đắp chi phí thiếu hụt. Từ năm 2010 đến nay, mức đóng BHYT vẫn là 4,5% mức lương cơ sở, trong khi, quy định tại Luật BHYT tối đa 6%, nên vẫn còn dư địa để tăng.