Tăng cường giám định bảo hiểm y tế

LSO-Trong 6 tháng đầu năm 2017, Lạng Sơn có tốc độ gia tăng chi phí khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) so với cùng kỳ năm 2016 cao nhất cả nước (tăng 86%). Điều này đòi hỏi Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh cần tăng cường công tác giám định BHYT để giữ mức chi ổn định.

Các cán bộ giám định BHYT giám định tập trung tại BHXH tỉnh

Theo số liệu thống kê của phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh, tính đến ngày 15/10/2017, toàn tỉnh có trên 829.730 lượt người KCB BHYT với tổng chi phí trên 395,6 tỷ đồng, chiếm 99% tổng số chi do BHXH Việt Nam giao để sử dụng tại các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh. Ông Nông Văn Hoan, Trưởng phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh cho biết: Nguyên nhân là do các cơ sở KCB đều gia tăng chi phí tiền giường bệnh, trong khi đó, giá tiền giường trung bình 200 nghìn đồng/ngày, gấp hơn 2,5 lần so với thời điểm trước khi tăng giá viện phí (ngày 1/3/2016). Nhiều trường hợp không cần nằm viện điều trị nhưng vẫn được chỉ định nội trú và được thanh toán tiền giường bệnh với cơ quan BHXH; nhiều trường hợp không cần xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh nhưng vẫn được chỉ định thực hiện; không ít trường hợp sử dụng thuốc chỉ có tác dụng bổ trợ nhưng giá thành đắt. Lấy ví dụ trong nhóm bệnh nhân điều trị có chi phí thấp hơn 250 nghìn đồng/đợt điều trị của 6 tháng đầu năm 2017 cho thấy: trung bình 7% chi phí mà cơ quan BHXH trả cho KCB BHYT là dành cho tiền thuốc. Còn lại trung bình 83% chi phí này dành cho tiền giường, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh…

Nguyên nhân khách quan là do năm 2017 áp dụng giá viện phí mới nên tất cả các chi phí KCB BHYT đều tăng (trung bình tăng trên 30%); đối tượng tham gia BHYT tăng (hết 6 tháng đầu năm 2017, tăng trên 6.000 người); 4 cơ sở KCB công lập được nâng hạng nên theo quy định chi phí KCB BHYT tăng theo.

Trước thực trạng trên, BHXH tỉnh đã tăng cường giám định BHYT nhằm sử dụng quỹ BHYT hiệu quả. Theo đó, từ tháng 6/2017 đến nay, BHXH tỉnh huy động tất cả nhân lực (là các giám định viên tại BHXH huyện, thành phố và một số cán bộ phụ trách đơn vị ký hợp đồng KCB BHYT) làm công tác giám định tập trung tại BHXH tỉnh, lãnh đạo BHXH tỉnh trực tiếp chỉ đạo. Đồng thời, BHXH tỉnh thành lập đoàn giám định trực tiếp trên 20 cuộc tại 11/11 huyện, thành phố và các cơ sở đề nghị thanh toán KCB BHYT; chỉ đạo BHXH huyện, thành phố tổ chức giám định tại các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn. BHXH tỉnh đã báo cáo kết quả KCB BHYT với UBND tỉnh, trên cơ sở báo cáo, UBND tỉnh đã chỉ đạo UBND huyện, thành phố phối hợp, tạo điều kiện để thực hiện tốt công tác giám định BHYT, tránh hành vi gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm. BHXH tỉnh cũng tích cực phối hợp với Sở Y tế lập giải pháp dự toán chi BHYT cho từng cơ sở KCB và kịp thời giải quyết các khó khăn, vướng mắc trong quá trình giám định BHYT; trong việc đấu thầu thuốc để lựa chọn các loại thuốc phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT mà vẫn đảm bảo chất lượng…

Với các biện pháp trên, chi phí KCB BHYT đã ổn định hơn, theo số liệu của phòng chuyên môn BHXH tỉnh, 6 tháng đầu năm 2017 tăng trên 113 tỷ đồng chi phí KCB thì từ tháng 6 đến nay, luôn duy trì ở mức dưới 45 tỷ đồng. Được biết, qua tăng cường công tác giám định BHYT, hiện cơ quan bảo hiểm tạm thời chưa chấp nhận thanh toán trên 22 tỷ đồng chi phí KCB BHYT. BHXH tỉnh cũng thống nhất với cơ sở KCB BHYT từ chối thanh toán đối với những trường hợp có dấu hiệu gian lận hoặc trục lợi quỹ KCB BHYT.

Ông Đặng Minh Dũng, Phó Giám đốc BHXH tỉnh cho biết: Vấn đề mấu chốt của việc tăng cường giám định BHYT hiện nay là việc quản lý nguồn quỹ KCB BHYT hiệu quả, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT bằng cách chỉ định điều trị phù hợp với tình trạng của người bệnh, nhất là trong việc chỉ định dùng thuốc, nằm nội trú, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh.

THANH HÒA