Nghiên cứu ứng dụng công nghệ cao trong giám định bảo hiểm y tế

Giám định chuyên đề thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT) giúp hệ thống chỉ ra các sai sót và tập trung vào các chi phí bất thường. BHXH Việt nam sẽ tiếp tục nghiên cứu ứng dụng phương pháp, công nghệ cao trong giám định BHYT để đạt hiệu quả tốt nhất.

Tại Hội nghị trực tuyến triển khai thực hiện chính sách BHYT 9 tháng cuối năm 2024, đánh giá kết quả thực hiện công tác giám định BHYT năm 2023, ông Dương Tuấn Đức - Giám đốc Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến (BHXH Việt Nam) cho biết: Số liệu giảm trừ chi phí khám chữa bệnh BHYT bất hợp lý theo chuyên đề toàn quốc năm 2023 là 87 tỷ, có những địa phương, có tới 100% các chuyên đề giám định đều có chi phí khám chữa bệnh không hợp lý bị từ chối.

Theo đó, tỷ lệ giảm trừ theo chuyên đề bình quân chung toàn quốc lên tới 37,2% chi phí trong số thông báo thực hiện. Trong khi đó, việc thực hiện giám định theo các phương pháp giám định truyền thống, số từ chối thanh toán chỉ đạt khoảng 1%. Điều này đã khẳng định hiệu quả của thực hiện giám định chuyên đề, giúp hệ thống chỉ ra các sai sót và tập trung vào các chi phí bất thường.

Ông Dương Tuấn Đức cũng chỉ ra một số vấn đề tồn tại cần nhanh chóng khắc phục để công tác giám định BHYT theo quy trình mới phát huy hiệu quả, đặc biệt là yêu cầu cơ sở y tế phải chuẩn hóa các danh mục mã hóa bệnh tật khi chuyển dữ liện lên Hệ thống thông tin giám định BHYT.

Ông Đức dẫn chứng, năm 2022, số từ chối tự động dựa trên các dữ liệu điện tử trên Hệ thống thông tin giám định BHYT là trên 46 tỷ đồng nhưng năm 2023, số từ chối tự động lên tới trên 309 tỷ đồng.

Nguyên nhân là do trong năm 2023, yêu cầu từ Bộ Y tế đến các cơ sở là khám chữa bệnh là phải cập nhật lại toàn bộ các danh mục mã hóa bệnh tật trong dữ liệu điện tử đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT. Tuy nhiên, rất nhiều cơ sở y tế vẫn chưa thực hiện nghiêm túc quy định này, danh mục không chuẩn theo quy tắc mặc định đã cập nhật mới trên Hệ thống, khiến số chi phí không hợp lệ bị từ chối tăng lên…

Đề xuất các giải pháp nâng cao hiệu quả giám định BHYT, ông Dương Tuấn Đức đề nghị các đơn vị của BHXH Việt Nam cần phối hợp hướng dẫn, giải quyết triệt để các vướng mắc, kiến nghị của địa phương; tăng cường kiểm tra nghiệp vụ; thường xuyên tổ chức bồi dưỡng, tập huấn nâng cao năng lực chuyên môn, kỹ năng cho đội ngũ làm công tác giám định; đảm bảo đủ hạ tầng CNTT và tiến độ điều chỉnh, nâng cấp các phần mềm nghiệp vụ; nghiên cứu ứng dụng phương pháp, công nghệ cao trong giám định BHYT.

Về phía BHXH các địa phương, cần thực hiện đúng, đủ quy trình giám định BHYT; bố trí nhân lực hợp lý, phân công, phân nhiệm rõ ràng; tập trung giám định chuẩn xác các danh mục, điều kiện thanh toán; thực hiện nghiêm túc yêu cầu tại CV 2144/BHXH-GDĐT; khai thác triệt để các chuyên đề giám định, nhất quán, kiên quyết trong xử lý vấn đề; chủ động xây dựng các chuyên đề; phản ánh đầy đủ kết quả giám định, mã hóa thống nhất lý do chấp nhận, từ chối thanh toán, báo cáo đầy đủ, đúng quy định…

Ban Thực hiện chính sách BHYT cũng hướng dẫn các địa phương thực hiện quyết toán khám chữa bệnh BHYT năm 2023 và tổng hợp, cập nhập số liệu C82-HD trên hệ thống thẩm định quyết toán; trình bày dự thảo hướng dẫn lập, giao dự toán chi khám chữa bệnh BHYT và thông báo số dự kiến chi khám chữa bệnh BHYT. Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến chia sẻ Dự thảo Quy trình cảnh báo gia tăng chi phí khám chữa bệnh BHYT theo quy định tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế; tiếp tục tiếp nhận ý kiến đóng góp, sớm hoàn thiện Quy trình để ban hành.