Ngăn chặn trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT

Trong cuốn cẩm nang, số lần khám, chỉ định xét nghiệm cần thiết trong năm được liệt kê, các loại thuốc an toàn, hiệu quả để điều trị bệnh tại tuyến xã, quận, huyện, thành phố được chỉ định, khuyến cáo cụ thể. Đây là phác đồ hướng dẫn quản lý và điều trị đã được thống nhất giữa các bệnh viện trên địa bàn Hà Nội với BHXH thành phố Hà Nội,trên cơ sở phác đồ hướng dẫn của Bộ Y tế, thực tiễn điều trị cho người bệnh nhiều năm qua tại các bệnh viện lớn và tư vấn của các bác sĩ, chuyên gia đầu ngành trong lĩnh vực này. Từ nay, các cơ sở y tế trên địa bàn Hà Nội sẽ áp dụng thống nhất quản lý điều trị hai bệnh mạn tính là tăng huyết áp và đái tháo đường theo hướng dẫn này.

Theo BHXH Hà Nội, phác đồ điều trị của Bộ Y tế không có chi tiết các lần khám, chỉ định xét nghiệm, do đó, cơ sở y tế có thể bỏ sót những chỉ số xét nghiệm cần thiết trong theo dõi, điều trị bệnh hoặc xét nghiệm tràn lan không cần thiết, vừa không tốt cho việc triển khai quản lý điều trị, vừa hao tốn quỹ BHYT. Trong khi đó, căn bệnh này đang trở thành bệnh mạn tính phổ biến, số người bị bệnh tăng, số thuốc được kê nhiều và nguy cơ gây biến chứng, tử vong cao. Thực trạng quản lý người bệnh tại một số cơ sở y tế của TP Hà Nội chưa hiệu quả như mong muốn, tỷ lệ người bệnh vượt tuyến, bỏ điều trị, tự ý mua thuốc ngày càng cao đã gây nhiều lo ngại cho xã hội. Do đó, việc đưa ra một hướng dẫn quản lý và điều trị bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường chi tiết theo từng tuyến là yêu cầu cần thiết hiện nay, giúp bác sĩ đưa ra chỉ định xét nghiệm, cấp thuốc đủ và chính xác; người dân yên tâm điều trị ở các tuyến, tránh vượt tuyến do thiếu hiểu biết.

Thực tế cho thấy tại TP Hà Nội, bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường mỗi năm “ngốn” 10% quỹ BHYT (khoảng 500 tỷ đồng). Nếu thực hiện tràn lan các chỉ định cận lâm sàng thì mỗi người bệnh đái tháo đường một năm tiêu hết hơn 11 triệu đồng quỹ BHYT và người bệnh tăng huyết áp tiêu hết gần 10 triệu đồng quỹ BHYT. Đó là chưa kể chi phí cho việc điều trị các biến chứng của bệnh. Hướng dẫn điều trị nêu trên được “thí điểm” áp dụng tại một số cơ sở y tế của Hà Nội thời gian qua, kết quả cho thấy tiết kiệm hiệu quả nguồn quỹ BHYT và công tác quản lý, điều trị người bệnh tốt hơn.

Trong bối cảnh việc quản lý quỹ BHYT ở nhiều địa phương đang gặp khó khăn như: bội chi do lạm dụng các chỉ định, xét nghiệm, thuốc; cơ quan chức năng chưa kiểm soát hiệu quả việc lạm dụng quỹ; bệnh viện và cơ quan BHXH chưa thống nhất được sự hợp lý của các chỉ định, xét nghiệm, gây khó khăn trong việc thanh toán BHYT, thì cách làm của BHXH thành phố Hà Nội được coi là một sáng kiến hay, làm cơ sở cho quỹ BHYT được chi tiêu đúng, đủ cho người bệnh, thủ tục thanh toán BHYT nhanh gọn hơn. Hà Nội là địa phương giữ được mức cân đối quỹ BHYT nhiều năm qua, một phần nhờ “thí điểm” phác đồ quản lý, điều trị người bệnh nêu trên tại một số bệnh viện lớn. Thời gian tới, BHXH thành phố Hà Nội cần xây dựng thêm mô hình quản lý, điều trị người bệnh những loại bệnh phổ biến khác, để tăng chất lượng điều trị và hiệu quả chi phí từ quỹ BHYT. Mặt khác, các địa phương trong cả nước cần xem xét, nghiên cứu để nhân rộng cách làm hiệu quả này. Đây cũng sẽ là “phác đồ” dùng chung giữa BHXH và cơ sở khám, chữa bệnh nhằm xác định trường hợp nào chỉ định quá mức các dịch vụ kỹ thuật, ngăn chặn kịp thời tình trạng trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT diễn ra bấy lâu nay.