Khám, chữa bệnh “thông tuyến”, gia tăng áp lực cho Quỹ Bảo hiểm y tế

Sau hơn một năm thực hiện chính sách thông tuyến bảo hiểm y tế nội trú tuyến tỉnh cho thấy, người dân đã dễ tiếp cận dịch vụ y tế, được khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến trên theo nhu cầu; được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế như đi khám, chữa bệnh đúng tuyến; giảm thời gian làm thủ tục chuyển tuyến; cơ sở khám, chữa bệnh được chủ động nâng cao chất lượng thu hút người bệnh, giúp giảm tải cho tuyến trung ương. Tuy nhiên, thuận lợi cũng tạo ra tình trạng người dân vào viện khi chưa thật sự cần thiết đã tạo áp lực lớn cho Quỹ Bảo hiểm y tế…

Theo thống kê của Bảo hiểm xã hội Việt Nam năm 2021, Quỹ Bảo hiểm y tế đã thanh toán hơn 8.500 tỷ đồng cho 1,76 triệu lượt bệnh nhân khám, chữa nội trú bảo hiểm vượt tuyến tỉnh; năm 2020, con số này là 2.300 tỷ đồng cho hơn một triệu lượt bệnh nhân. Tỷ lệ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tuyến trung ương năm 2021 giảm 25%, nhưng tuyến tỉnh tăng 73%, đã tạo áp lực lớn cho Quỹ Bảo hiểm y tế.

Tạo thuận lợi cho người dân khi khám, chữa bệnh…

Tại hội nghị cung cấp thông tin định kỳ về chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế quý I/2022, Trưởng phòng Chế độ bảo hiểm y tế (Bảo hiểm xã hội Việt Nam) Nguyễn Thị Thanh Hà cho biết: Chi phí tăng lên là bình thường, bởi chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm thanh toán bình quân ở tuyến trên luôn cao hơn tuyến dưới, năm trước cao hơn năm sau. Năm 2021 là năm đầu tiên chính sách thông tuyến có hiệu lực, chi phí điều trị nội trú trái tuyến tỉnh được bảo hiểm thanh toán 100% thay vì 60% như trước đây. Giai đoạn 2020-2021, do ảnh hưởng của dịch bệnh, chi phí bình quân của khu vực nội trú lại có xu hướng giảm nhẹ. Tuy nhiên, có đến 69% cơ sở y tế tuyến tỉnh có chi phí bình quân bảo hiểm y tế cho người bệnh nội trú tăng hơn năm 2020. Một số cơ sở có chi phí bình quân nội trú tăng gấp đôi…

Theo thống kê của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, với sự thuận lợi từ quy định “thông tuyến tỉnh”, tỷ lệ người tự khám, chữa bệnh nội trú trái tuyến của năm 2021 tại tuyến tỉnh của toàn quốc đã tăng hơn 73% so năm 2020, trong khi số lượt nội trú trái tuyến tại tuyến trung ương giảm 25%. Tỷ trọng lượt nội trú trái tuyến trong tổng lượt nội trú của hai năm 2020-2021 cho thấy sự gia tăng số lượt đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại tuyến tỉnh tăng cao ở tất cả các vùng (trừ khu vực Đông Nam Bộ có xu hướng giảm nhẹ), trong đó khu vực trung du và miền núi phía bắc tăng hơn 300%; khu vực đồng bằng sông Hồng, Bắc Trung Bộ và duyên hải miền trung tăng trên dưới 100%.

Đặc biệt, trong ba tháng đầu năm 2022, số lượt nội trú trái tuyến trong tổng số lượt nội trú tại tuyến tỉnh của toàn quốc và tất cả các vùng kinh tế-xã hội tiếp tục có xu hướng gia tăng so với cùng kỳ năm trước (toàn quốc ba tháng đầu năm 2022 là 32,6%, tăng 5,2% so cùng kỳ năm 2021)…

Nhiều áp lực…

Trưởng ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (Bảo hiểm xã hội Việt Nam) Lê Văn Phúc phân tích, do thuận lợi nên người dân chọn lên tuyến tỉnh bởi được hưởng nhiều quyền lợi dù bệnh viện tuyến huyện điều trị khá tốt. Các cơ sở khám, chữa bệnh cũng muốn đưa nhiều người điều trị nội trú để tăng lợi nhuận. Hiện 100% chi phí điều trị nội trú bằng bảo hiểm y tế khi thông tuyến đều được thanh toán.

Chính sách thông tuyến tỉnh giúp thuận lợi cho người dân khi điều trị nội trú, nhưng cũng tạo nên những áp lực trái chiều, bởi cũng có tình trạng người bệnh vào nội trú khi chưa thực sự cần thiết, tốn tiền do chi phí bình quân cao tại y tế tuyến trên, dễ gây quá tải cho y tế tuyến tỉnh. Tăng thông tuyến cũng không tốt với chính sách quản lý của Nhà nước, khi chỉ số thống kê y tế không phản ánh đúng nhu cầu khám, chữa bệnh, làm tăng chi phí từ Quỹ Bảo hiểm y tế… Trưởng ban Lê Văn Phúc cũng dẫn chứng một số bệnh người dân có thể điều trị tuyến dưới, như đục thủy tinh thể vùng nhân ở người già, viêm thần kinh tiền đình, sỏi tiết niệu không đặc hiệu…; một số bệnh nhạy cảm với điều trị ngoại trú, có thể phòng ngừa nhập viện như đau vùng cổ gáy, viêm tá tràng, bệnh lý tăng huyết áp… Khảo sát tại 194 bệnh viện cho thấy, nhiều cơ sở luôn duy trì tỷ lệ điều trị nội trú cực cao, tới 95-100% liên tục trong hai năm…

Những áp lực nêu trên từng được Bảo hiểm xã hội Việt Nam dự báo từ trước khi chính sách có hiệu lực. “Với đà này, tỷ lệ điều trị nội trú bảo hiểm y tế tuyến tỉnh sẽ còn tăng mạnh thời gian tới, chi phí thanh toán từ Quỹ tăng lên, gây áp lực lớn cho hệ thống, nhất là sau thời gian dịch bệnh được khống chế và bệnh nhân đi khám trở lại”, Trưởng ban Lê Văn Phúc dự báo và cho rằng cần có những chính sách điều tiết hợp lý.

Hiện nay, hai ngành y tế và bảo hiểm xã hội đã ban hành khá nhiều quy định quản lý chế độ thông tuyến, hướng dẫn trong chẩn đoán, điều trị để bệnh nhân đến khám, chữa bệnh cần thiết phải nội trú mới cho vào, tránh lạm dụng bệnh không đến mức vẫn đưa vào nội trú. Trong đó, nghị định quy định về điều kiện nhập viện mà hai ngành đang xây dựng sẽ chỉ rõ những trường hợp nào được nội trú và cần điều chỉnh ra sao. Nhiều chuyên gia an sinh thế giới cũng khuyến cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bộ Y tế, rằng tỷ lệ bệnh nhân điều trị nội trú ở Việt Nam đang rất cao và đề nghị nên có quy trình nhập viện cụ thể, để bảo đảm người bệnh cần thiết điều trị nội trú mới đưa vào. Đại diện Bảo hiểm xã hội Việt Nam cũng khuyến cáo “cần tăng cường hệ thống y tế cơ sở, điều trị tại tuyến huyện. Những trường hợp nặng, cần thiết thì mới lên tuyến tỉnh hoặc trung ương, giảm tải cho các bệnh viện phía trên cũng như tiết kiệm chi phí cho gia đình và xã hội”…

Thống kê cho thấy, trong quý I/2022, tỷ trọng người bệnh nội trú tại tuyến tỉnh có xu hướng tăng cách biệt hơn so với tuyến huyện (tuyến trung ương: 5,1%; tuyến tỉnh: 52,6%; tuyến huyện: 42,3%). Nguyên nhân, có thể do người bệnh đã được cung cấp thông tin nhiều hơn về quyền lợi khi đi khám, chữa bệnh thông tuyến tỉnh; thói quen đi khám, chữa bệnh đã dần trở lại khi dịch bệnh dần ổn định và người dân đã được tiêm vắc-xin phòng Covid-19.