Gỡ khó trong thanh toán BHYT với người bị TNGT

LSO-Qua hơn 5 năm thực hiện Luật BHYT trên địa bàn tỉnh, ngành BHXH Lạng Sơn nhận định: việc thực hiện Luật còn một số tồn tại, vướng mắc cần được tháo gỡ. Trong đó có việc thanh toán BHYT đối với các trường hợp tai nạn giao thông (TNGT). Vì vậy, việc mở rộng phạm vi thanh toán cho người bị TNGT đã và đang là vấn đề cần được quan tâm, giải quyết, góp phần đảm bảo quyền và lợi ích cho người tham gia BHYT và gỡ khó cho lực lượng chức năng khi thực hiện chính sách này.

Bệnh nhân khám, chữa bệnh bằng thẻ BHYT tại khoa Ngoại – chấn thương – bỏng, Bệnh viện Đa khoa tỉnh

Để làm rõ hơn vấn đề này, chúng tôi đến tìm hiểu tại Khoa Ngoại – Chấn thương – Bỏng, Bệnh viện Đa khoa tỉnh. Trao đổi với anh Hoàng Văn Tình, người dân thôn Khuổi Thoong, xã Thiện Thuật, huyện Bình Gia, vào viện đã được gần 1 tuần với chấn thương vùng tay và chân, được biết, anh bị một người va chạm vào phương tiện đang điều khiển trên đường đi chợ, sau đó bỏ chạy. Đến nay không rõ tại sao va chạm, và va chạm với ai. Hiện người nhà đang hoàn tất thủ tục để anh Tình được chi trả BHYT trong quá trình điều trị tại bệnh viện.

Còn trường hợp của anh Lương Văn Đạt ở thôn Pàn Lại, xã Lộc Yên, huyện Cao Lộc lại xác định được người xảy ra va chạm với anh. Ngay sau khi xảy ra tai nạn tối ngày 15/8/2014 thuộc địa phận thị trấn Cao Lộc, anh Đạt được đưa đi cấp cứu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh. Hiện các bác sĩ đã tận tình băng bó vết thương và hướng dẫn gia đình anh Đạt làm các thủ tục để hưởng quyền lợi của người có thẻ BHYT. Được biết anh Đạt là đối tượng được cấp thẻ BHYT miễn phí thuộc diện đồng bào dân tộc thiểu số. Vụ việc của anh Đạt ngay sau đó cũng được lực lượng chức năng điều tra để xác định nguyên nhân xảy ra tai nạn. Tuy nhiên vẫn chưa có kết luận chính thức từ phía cơ quan công an. Song cả trường hợp anh Tình và anh Đạt, đại diện phía bệnh viện và cán bộ BHXH đều cho biết: sẽ được thanh toán viện phí theo chế độ đối với người có thẻ BHYT bị TNGT. Theo báo cáo của cơ quan công an, từ đầu năm 2013 đến nay, tổng số trường hợp TNGT có vi phạm pháp luật là 54 người. Tổng số tiền của các trường hợp vi phạm mà BHXH chi trả gần 300 triệu đồng. Trong đó thu hồi được 16 trường hợp với số tiền gần 84 triệu đồng, không thu hồi được 38 trường hợp với số tiền trên 210 triệu đồng. Con số trên cho thấy, khó có thể thu hồi số tiền bảo hiểm đã chi trả cho tất cả các trường hợp TNGT sau khi được xác định có vi phạm pháp luật.

Lý giải về vấn đề này, ông Nông Văn Hoan, Trưởng phòng Giám định, BHXH tỉnh cho biết: theo Thông tư 39 ngày 11/11/2011 của Liên bộ Y tế – Tài chính hướng dẫn thủ tục thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) đối với người tham gia BHYT bị TNGT có quy định: người tham gia BHYT bị TNGT trong khi chưa có đủ căn cứ để xác định nguyên nhân xảy ra TNGT là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người đó gây ra, khi đi KCB được hưởng chế độ BHYT theo quy định. Khi có đủ căn cứ xác định nguyên nhân xảy ra TNGT là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người bị tai nạn gây ra hoặc trường hợp bị TNGT nhưng không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT, người bị tai nạn không được hưởng chế độ BHYT và có trách nhiệm hoàn trả đầy đủ các khoản chi phí KCB cho quỹ BHYT. Vì vậy, khi người dân bị TNGT vào viện mà có trình thẻ BHYT thì cơ sở KCB giải quyết quyền lợi cho hưởng BHYT. Thực tế thời gian qua, do phần lớn các vụ việc chưa được cơ quan công an thụ lý hoặc có thụ lý nhưng công tác phối hợp giữa cơ quan công an, BHXH, bệnh viện chưa đồng bộ, liên tục nên hầu hết các trường hợp đều được hưởng BHYT.

Đối chiếu giữa Thông tư và thực tiễn xuất hiện nhiều bất cập. Nhiều trường hợp bị TNGT sau khi giải quyết hưởng chế độ BHYT, cơ quan BHXH có gửi văn bản đề nghị cơ quan công an xác định nguyên nhân, nhưng thực tế, khó có thể xác định nguyên nhân để kết luận người bị TNGT có hay không vi phạm luật. Do phần lớn tai nạn thường xảy ra vào ban đêm, địa hình tỉnh miền núi, nhiều vụ việc tai nạn xảy ra ở vùng sâu, vùng xa hoặc tự gây tai nạn mà không có người làm chứng, không báo cơ quan công an… Bên cạnh đó, thủ tục hành chính để xác nhận các trường hợp bị tai nạn không vi phạm luật khá rườm rà. Các trường hợp khi bị tai nạn phải gửi văn bản đề nghị xác minh. Trong khi các cơ sở KCB hầu như ngày nào cũng có người bị TNGT. Điều này đồng nghĩa với việc phải có văn bản gửi cơ quan công an. Bệnh nhân cũng có thể phải chuyển đi điều trị nhiều bệnh viện ở các tuyến khác nhau dẫn đến việc 1 bệnh nhân có thể có nhiều đơn vị cùng gửi văn bản cho cơ quan công an. Điều này ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi của người có thẻ. Ngoài ra, nhiều trường hợp mặc dù xác định được vi phạm nhưng không thể thu hồi được tiền bảo hiểm do không có chế tài nào quy định việc nếu không nộp sẽ bị xử lý.

Có thể nói, thời gian qua, chính sách BHYT đã từng bước phát huy tính nhân văn và đi vào thực tiễn đời sống của người dân trên địa bàn. Song trước mắt, để hạn chế bất cập trong việc chi trả BHYT đối với người bị TNGT, ngành BHXH, công an các đơn vị thuộc thẩm quyền vẫn cần phối hợp chặt chẽ trong việc thực hiện chi trả chế độ BHYT để đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT khi đi KCB.

THANH HÒA