Giám định bảo hiểm y tế: Sau 5 năm đi vào cuộc sống

LSO - Từ khi Luật Bảo hiểm Y tế (BHYT) ra đời (năm 2008) thì đến nay chính sách BHYT đã thực sự đi vào cuộc sống, góp phần tích cực xóa đói giảm nghèo, đảm bảo an sinh xã hội. Trong đó, không thể không kể đến công tác giám định BHXH, chống trục lợi, lạm dụng nguồn quỹ.

Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cho công nhân Công ty TNHH Bảo Long

Để tạo mọi điều kiện giúp người tham gia bảo hiểm được hưởng quyền lợi, kiên quyết xử lý trường hợp cố tình gian lận để trục lợi tiền bảo hiểm, 5 năm qua, BHXH tỉnh rất chú trọng công tác giám định BHYT. Theo đó, BHXH tỉnh quán triệt đến toàn bộ cán bộ, viên chức tăng cường trách nhiệm và phối hợp trong công tác giám định, đảm bảo mục tiêu, quyền lợi hợp pháp của người có thẻ BHYT; điều động cán bộ thuộc các phòng: Kiểm tra, Sổ thẻ, Công nghệ thông tin… tham gia kiểm tra, giám định tại các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT; tổ chức tập huấn nghiệp vụ giám định cho đội ngũ làm công tác giám định BHYT. Bên cạnh đó, BHXH tỉnh yêu cầu cơ quan BHXH huyện, thành phố tập trung kiểm tra các cơ sở khám, chữa bệnh chưa có giám định viên thường trực. Trong đó tập trung vào việc kiểm tra, đối chiếu bảng kê chi phí khám chữa bệnh BHYT đề nghị cơ quan BHXH thanh toán với sổ khám bệnh, sổ vào viện, ra viện, sổ thủ thuật, xét nghiệm cận lâm sàng… để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT đúng quy định. Đồng thời kiên quyết từ chối thanh toán các trường hợp không được cơ sở khám chữa bệnh ghi chép đầy đủ. Mặt khác, kiểm tra, giám định ngẫu nhiên, có chủ đích tại buồng bệnh được sử dụng dịch vụ y tế. Lập biên bản cơ sở khám chữa bệnh kê khai không đúng để kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xử lý theo quy định. Qua đó, chưa phát hiện trường hợp vi phạm lỗi đến mức lập biên bản; đồng thời nhắc nhở kịp thời những sai phạm như: không vào sổ đầy đủ số người khám bệnh, sử dụng thuốc không có trong danh mục BHYT…

Mỗi năm, BHXH tỉnh Lạng Sơn ký hợp đồng trực tiếp với 20 đầu mối cơ sở khám chữa bệnh. Tại trung tâm y tế các huyện, thành phố đều triển khai khám chữa bệnh BHYT đến tất cả các phòng khám đa khoa khu vực và trạm y tế xã, phường, thị trấn. Trong 5 năm, đã có 4 triệu lượt người được khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT với số tiền trên 645 tỷ đồng. Trong đó, số lượt khám, số lượt điều trị nội trú, tổng chi khám chữa bệnh năm sau luôn cao hơn năm trước. Riêng 6 tháng đầu năm 2014, có gần 366.000 lượt khám, trên 45.000 lượt điều trị nội trú, ước chi phí khám chữa bệnh trên 81,3 tỷ đồng.

Ông Đặng Minh Dũng, Phó Giám đốc BHXH tỉnh khẳng định: sau 5 năm thực hiện Luật BHYT và nghiêm túc thực hiện công tác giám định BHYT, đối tượng tham gia BHYT đã tăng cao. Toàn tỉnh đã có 90% dân số tham gia BHYT. Không những thế quyền lợi của người tham gia được mở rộng, không còn tình trạng phân biệt người khám bệnh bằng thẻ BHYT và người khám dịch vụ. Cũng nhờ công tác giám định nghiêm túc, chặt chẽ nên hiện nay quỹ BHYT của tỉnh được đảm bảo an toàn, không có tình trạng bội chi, thâm hụt quỹ. Do vậy có thể tin tưởng là lộ trình BHYT toàn dân của tỉnh Lạng Sơn đến năm 2020 có thể thực hiện được.

Tuy nhiên, công tác giám định 5 năm qua vẫn còn gặp nhiều khó khăn. Ông Nông Văn Hoan, Trưởng phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh cho biết: hiện toàn ngành chỉ có 32 giám định viên, thiếu cả về số lượng và chất lượng; số cơ sở khám chữa bệnh BHYT rất lớn (270 cơ sở trên địa bàn toàn tỉnh), lượng chứng từ phát sinh lớn trong khi công việc giám định đòi hỏi nhiều thời gian, phần mềm ứng dụng trong thống kê và thanh toán BHYT còn thiếu, chưa đồng bộ. Để khắc phục khó khăn, BHXH tỉnh đang và sẽ thực hiện theo chủ trương đổi mới phương pháp giám định. Theo đó sẽ thực hiện giám định theo chuyên đề, giám định tập trung trên cơ sở lựa chọn các đơn vị cần tập trung giám định kỹ như đơn vị bội chi quỹ, đơn vị có dấu hiệu gia tăng bất thường về chi phí. Đồng thời vẫn tiếp tục tổ chức tập huấn, giao ban định kỳ, chuyên đề về công tác giám định; phân công công việc phù hợp với trình độ, năng lực cán bộ giám định…

Bài, ảnh: Nguyễn Thanh Hòa