Đảm bảo minh bạch, hiệu quả trong quản lý quỹ bảo hiểm y tế

- Bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách an sinh xã hội quan trọng, góp phần bảo vệ sức khỏe và đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh (KCB) của người dân. Khi quỹ BHYT được sử dụng ngày càng rộng rãi, công tác giám định BHYT đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo tính minh bạch, hiệu quả trong quản lý quỹ BHYT và hạn chế tình trạng gian lận, lãng phí.

Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do cơ quan BHXH thực hiện hoặc phối hợp với cơ sở KCB kiểm tra thủ tục KCB BHYT, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh theo quy định, xác định chi phí KCB BHYT. Hiện nay, BHXH tỉnh trực tiếp ký hợp đồng giám định, thanh toán BHYT với 14 cơ sở KCB, phân cấp cho BHXH các huyện ký hợp đồng với 13 cơ sở KCB.

Năm 2024, công tác kiểm soát chi KCB BHYT trên địa bàn tỉnh gặp nhiều khó khăn do một số yếu tố làm tăng chi phí KCB BHYT như: tăng giá viện phí, tăng mức lương cơ sở, nâng hạng bệnh viện, số lượt KCB tăng cao…

Trước những thách thức đó, BHXH tỉnh đã chủ động triển khai nhiều giải pháp tối ưu hóa công tác giám định. Bà Nguyễn Thị Liễu, Trưởng phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh cho biết: Ngay từ đầu năm, phòng đã chủ động tham mưu BHXH tỉnh thực hiện nghiêm túc các văn bản chỉ đạo của Bộ Y tế, BHXH Việt Nam. Trong đó, tập trung ban hành văn bản chỉ đạo chuyên đề giám định; tổ chức tập huấn nâng cao nghiệp vụ cho đội ngũ giám định viên; phối hợp triển khai các giải pháp kiểm soát chi KCB BHYT và kiên quyết từ chối thanh toán chi phí KCB không đúng quy định.

Hằng tháng, BHXH tỉnh xây dựng báo cáo UBND tỉnh và gửi Sở Y tế, các cơ sở KCB, BHXH huyện. Trong đó phân tích, đánh giá chi phí KCB BHYT của cơ sở KCB ký hợp đồng, xác định gia tăng số lượt, số chi không hợp lý, số chi chiếm tỷ trọng lớn... thông báo cụ thể tình hình chi KCB có chỉ số tăng cao đến từng cơ sở KCB. Đặc biệt, BHXH tỉnh chủ trì, phối hợp với Sở Y tế làm việc trực tiếp với cơ sở có số chi KCB BHYT tăng; thường xuyên kiểm tra, giám sát quá trình tổ chức thực hiện hợp đồng của các cơ sở KCB BHYT. Từ năm 2024 đến nay, BHXH tỉnh đã phối hợp kiểm tra công tác giám định tại 5 BHXH các huyện, tổ chức giám định tập trung tại 3 huyện.

Bác sĩ Lương Đình Huy, Giám đốc Trung tâm Y tế huyện Văn Quan cho biết: Trong quá trình thực hiện KCB BHYT, chúng tôi đã phối hợp chặt chẽ với cơ quan BHXH huyện, kiểm soát chi phí theo đúng quy định. Nhờ đó, hằng năm, số thanh toán KCB BHYT luôn được chi đúng, số từ chối thanh toán không đáng kể. Cụ thể, năm 2024, tổng chi phí KCB BHYT là hơn 16,7 tỷ đồng, số chi phí từ chối thanh toán là 44 triệu đồng, tỷ lệ 0,3%.

Cùng đó, BHXH tỉnh chú trọng nâng cao chất lượng nhân lực làm công tác giám định với nhiều biện pháp như: chủ động phân tích dữ liệu theo các chuyên đề để giám định viên thực hiện giám định, báo cáo kết quả; phân công viên chức phụ trách theo dõi hướng dẫn BHXH các huyện, chỉ đạo thực hiện trực tiếp giải quyết vướng mắc những nội dung phát sinh mà BHXH huyện và cơ sở KCB chưa thống nhất. Theo đó, năm 2024, cán bộ, viên chức làm công tác giám định đã xây dựng được trên 10 chuyên đề giám định về xét nghiệm, phẫu thuật, chi phí ngày giường, thuốc... Đặc biệt trong năm, cán bộ, viên chức đã có sáng kiến áp dụng trong giám định BHYT có hiệu quả là: “Cụ thể hóa kiểm soát chi phí hằng tháng theo Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 của Chính phủ” đã được hội đồng khoa học BHXH tỉnh công nhận.

Nhờ những biện pháp quyết liệt, công tác kiểm soát chi KCB BHYT đã đạt được nhiều kết quả khả quan. Năm 2024, qua giám định, cơ quan BHXH đã từ chối các chi phí đề nghị thanh toán không đúng quy định với tổng kinh phí 4,6 tỷ đồng; tổng chi KCB BHYT tại tỉnh sau giám định là hơn 695 tỷ đồng, vượt 6,4% so với dự toán BHXH Việt Nam giao, thấp hơn mức trung bình toàn quốc (7,11%).

Ông Nông Văn Hoan, Phó Giám đốc BHXH tỉnh cho biết: Thời gian tới, BHXH tỉnh tiếp tục đổi mới, áp dụng đồng bộ nhiều phương pháp, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định BHYT; phối hợp với Sở Y tế tăng cường thanh tra, kiểm tra… Từ đó, nâng cao hiệu quả trong việc kiểm soát chi phí KCB BHYT với mục tiêu nhằm tối ưu việc sử dụng quỹ BHYT, hạn chế tối đa các chi phí bất hợp lý, lãng phí để tập trung nguồn lực của quỹ BHYT cho KCB đối với các bệnh mạn tính, bệnh hiểm nghèo, chi phí lớn và nhóm người có hoàn cảnh khó khăn.