Công tác giám định y tế : Còn rất nhiều khó khăn, vướng mắc

Thứ 2, 29/08/2011 | 10:00:00 [(GMT +7)] A A

Thực hiện khám chữa bệnh (KCB) cho người có thẻ BHYT là trách nhiệm của ngành y tế, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT, thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB … là trách nhiệm của cơ quan BHXH, trong đó không thể không nói đến công tác giám định y tế (GĐYT). Khám chữa bệnh BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi tại Trạm Y tế thị trấn Na Sầm, huyện Văn LãngThực hiện điều 29, Luật BHYT, trong những năm qua, công tác GĐYT đã được triển khai tích cực, trong đó nỗ lực kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc hoá chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT… qua đó góp phần giúp ngành BHXH có cơ sở thanh toán chế độ kịp thời cho người có thẻ BHYT. Số liệu tổng hợp của BHXH tỉnh từ các chứng từ KCB BHYT tại các cơ sở KCB BHYT trong toàn tỉnh cho thấy 6 tháng đầu năm 2011 có...

Khám chữa bệnh BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi tại Trạm Y tế thị trấn Na Sầm, huyện Văn Lãng

Thực hiện điều 29, Luật BHYT, trong những năm qua, công tác GĐYT đã được triển khai tích cực, trong đó nỗ lực kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc hoá chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT… qua đó góp phần giúp ngành BHXH có cơ sở thanh toán chế độ kịp thời cho người có thẻ BHYT. Số liệu tổng hợp của BHXH tỉnh từ các chứng từ KCB BHYT tại các cơ sở KCB BHYT trong toàn tỉnh cho thấy 6 tháng đầu năm 2011 có 317.618 đơn thuốc và bệnh án, với số chi ước khoảng 43.198 triệu đồng, tăng 2.875 đơn thuốc và bệnh án với số tiền 4.743 triệu đồng so với cùng kỳ năm 2010. Trong đó, số người đi KCB BHYT tăng hơn 2.000 lượt so với năm 2010, nguyên nhân là do số đối tượng tham gia BHYT theo Luật được mở rộng như số trẻ em dưới 6 tuổi; người dân tộc thiểu số và đặc biệt là đối tượng người nghèo.

Từ đầu năm 2011 đến nay, BHXH tỉnh Lạng Sơn đã ký hợp đồng KCB định suất với Trung tâm y tế các huyện, thành phố và Bệnh viện đa khoa trung tâm tỉnh. Thông qua đó góp phần đảm bảo, nâng cao quyền lợi cho người tham gia BHYT, đặc biệt là đối tượng chính sách, người nghèo và trẻ em. Tuy nhiên, tình trạng bội chi quỹ KCB ngay từ quý I/2011 tại một số đơn vị ký hợp đồng KCB theo định suất như Bệnh viện đa khoa trung tâm tỉnh, Trung tâm Y tế huyện Bắc Sơn hoặc số kết dư quỹ tại các đơn vị đã ký hợp đồng KCB BHYT định suất thấp… là vấn đề phải xem xét kịp thời và đưa ra giải pháp nhằm bảo toàn quỹ.

Lãnh đạo BHXH tỉnh cho biết, hiện nay trong công tác GĐYT còn rất nhiều khó khăn, vướng mắc. Trước hết là đối với các văn bản hướng dẫn hay việc tổ chức tập huấn nghiệp vụ giám định của BHXH Việt Nam còn chậm. Hoặc là đã ban hành nhưng chưa thống nhất với ngành y tế nên khi thực hiện nghiệp vụ giám định gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là trong triển khai phương thức thanh toán KCB theo khoán định suất, thay đổi hệ thống biểu mẫu gây khó khăn cho địa phương trong quá trình tổ chức thực hiện và quyết toán.

Cùng với đó, Lạng Sơn có địa bàn trải rộng, trình độ dân trí còn thấp, trình độ chuyên môn của y, bác sĩ, cơ sở vật chất tại tuyến y tế xã, phường, thị trấn còn nhiều hạn chế, trong khi đó, số đối tượng KCB BHYT tại trạm y tế xã chiếm số lượng lớn. Vậy mà, đội ngũ làm công tác giám định BHYT của BHXH tỉnh lại ít nên công tác quản lý KCB BHYT, chống lạm dụng thẻ BHYT, đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT gặp nhiều khó khăn. Bởi thực tế hiện nay, tình trạng lạm dụng quỹ BHYT vẫn tồn tại và có xu hướng gia tăng tại các cơ sở KCB có trang thiết bị được xã hội hóa. Việc chỉ định rộng rãi các dịch vụ cận lâm sàng, thuốc có giá cao so với nhu cầu bệnh án gây lãng phí vẫn đang xảy ra.

Đối với đội ngũ cán bộ làm công tác GĐYT hiện nay vẫn còn thiếu so với nhu cầu, số cán bộ đang công tác chuyên môn nghiệp vụ còn nhiều hạn chế, chưa có nhiều kinh nghiệm thực tế. Trong khi đó khối lượng công việc ngày càng nhiều, giám định viên phải tham gia đồng thời nhiều nội dung như tổng hợp, thường trực tại bệnh viện, kiểm tra giám định tại y tế xã, do đó đã ảnh hưởng cho việc cho nghiên cứu văn bản và học tập nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ.

Một vấn đề khó khăn nữa hiện nay là công tác thanh toán đa tuyến nội, ngoại tỉnh do BHXH Việt Nam hướng dẫn chậm, trong khi đó cơ chế thực hiện phức tạp, khối lượng công việc lớn nên việc tổng hợp chậm, thiếu chính xác. Mặt khác, mức thanh toán ở tuyến trung ương rất cao dẫn đến việc khấu trừ quỹ KCB đối với các cơ sở là rất lớn.

Trước thực trạng này, BHXH tỉnh đã đề nghị BHXH Việt Nam sớm ban hành các văn bản hướng dẫn công tác GĐYT, trong đó hướng dẫn kịp thời công tác thanh toán chi phí KCB đa tuyến nội, ngoại tỉnh. Trong các nhiệm vụ chủ yếu thực hiện 6 tháng cuối năm 2011, BHXH tỉnh xác định tiếp tục đẩy mạnh tổ chức thực hiện quy trình giám định BHYT theo quy định của BHXH Việt Nam và nâng cao hiệu quả công tác tổng hợp chi phí KCB… Tin rằng, thời gian tới, công tác GĐYT sẽ tháo gỡ được những khó khăn, vướng mắc, tiếp tục nâng cao hơn nữa chất lượng trong việc giám định, qua đó đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT trên địa bàn toàn tỉnh.

Thanh Huyền