Chặt chẽ, minh bạch trong quản lý chi phí khám chữa bệnh BHYT

Năm 2024 là năm đầu tiên thực hiện lập, giao dự toán chi khám chữa bệnh (KCB) BHYT từ cơ sở y tế và ngành BHXH Việt Nam xây dựng. Đây là nội dung mới, chưa có tiền lệ, cần có hướng dẫn chặt chẽ, công khai minh bạch.

Đây là thông tin Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa nhấn mạnh khi BHXH Việt Nam triển khai thực hiện chính sách BHYT 9 tháng cuối năm 2024.

"Trong 9 tháng còn lại của năm 2024, nhiều thách thức đặt ra cho công tác BHYT từ việc tăng độ bao phủ BHYT theo mục tiêu đã đặt ra, đảm quyền lợi của người tham gia BHYT và quản lý, sử dụng quỹ BHYT hiệu quả, đúng quy định", Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa nhấn mạnh.

Đề cập những nhiệm vụ trọng tâm thực hiện chính sách BHYT, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa chỉ rõ: Các quy định mới của Nghị định số 75/2023/NĐ-CP của Chính phủ cần phải triển khai ngay đó là Quy định về lập, giao dự toán chi KCB BHYT và thông báo số dự kiến chi KCB BHYT, trách nhiệm của cơ quan BHXH Việt Nam phải thực hiện rà soát, phát hiện và gửi thông tin cảnh báo kịp thời cho cơ sở KCB về các chi phí KCB tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa.

Việc bỏ quy định về tổng mức thanh toán đặt ra cho cơ quan BHXH phải có các giải pháp quản lý sử dụng quỹ hiệu quả thông qua việc giao dự toán và giám sát quá trình thực hiện hợp đồng. Quy định đã được thể chế nhưng công tác tổ chức thực hiện vẫn còn gặp nhiều khó khăn.

Bên cạnh đó, Nghị định số 24/2024/NĐ-CP ngày 27/2/2024 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Đấu thầu về lựa chọn nhà thầu, theo đó điều chỉnh việc tham gia của cơ quan BHXH chỉ tham gia khâu xây dựng kế hoạch lựa chọn nhà thầu của các Hội đồng đấu thầu tập trung. Như vậy, cơ quan BHXH sẽ cần tập trung vào việc tham gia thẩm định Kế hoạch lựa chọn nhà thầu đối với mua sắm tập trung và đàm phán giá. "Những thay đổi này phù hợp với trách nhiệm của ngành BHXH Việt Nam, cho thấy sự tham gia của BHXH Việt Nam trong xây dựng các văn bản pháp luật đã phát huy hiệu quả tốt", Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa đánh giá.

Các số liệu cho thấy, thời gian qua, BHXH các tỉnh đã có nhiều cố gắng trong kiểm soát chi phí KCB cũng như đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT. Tuy nhiên chi phí KCB ngày càng gia tăng đặc biệt sau khi Nghị định 75 có hiệu lực và áp dụng giá dịch vụ theo Thông tư số 22 của Bộ Y tế.

Trong 2 tháng đầu năm 2024, số lượt KCB BHYT là 27,73 triệu lượt (tăng 3,07 triệu lượt, tương đương tăng 12,4% so với cùng kỳ năm 2023); số tiền đề nghị thanh toán là 19.316,15 tỷ đồng (tăng 3.250,26 tỷ đồng, tăng 20,23% so với cùng kỳ năm 2023). "Với mức độ gia tăng này, đến cuối năm 2024 tổng chi sẽ khoảng trên 137 nghìn tỷ, vượt số thu BHYT", ông Hòa lưu ý.

Các địa phương cần xem lại các chi phí ‘bất thường’

Chia sẻ về tình hình thực hiện chính sách BHYT 2 tháng đầu năm, ông Lê Văn Phúc, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết: BHXH Việt Nam đang tích cực tham gia xây dựng các văn bản quy phạm pháp luật liên quan đến lĩnh vực BHYT (Luật BHYT; Luật Dược, các Thông tư hướng dẫn giá dịch vụ KCB, phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo DRG...).

Năm 2024, ngành BHXH Việt Nam cũng đã ký hợp đồng KCB BHYT với 2.897 đầu mối trực tiếp (cả BV công lập và ngoài công lập) tăng 67 đầu mối so với năm 2023 và hơn 11.000 cơ sở KCB (trạm y tế xã, phòng khám đa khoa khu vực...).

Phân tích cụ thể mức gia tăng số lượt và chi phí KCB BHYT trong 2 tháng đầu năm, ông Phúc cho biết: trong xu hướng số lượt KCB và chi phí KCB gia tăng với tốc độ cao trên toàn quốc, tại nhiều cơ sở y tế, số lượt KCB BHYT tăng đến 81,4% tại BV Đại học Y dược Buôn Ma Thuột- Đắc Lắk; 74,5% tại BVĐK Tâm An TPHCM; tăng 5,6% tại BV Quân Y 175 TPHCM; 45,% như BV Thống Nhất TPHCM...

Mặc dù tổng chi phí KCB BHYT 2 tháng đầu năm tăng cao, nhưng trong cơ cấu chi phí cả ngoại trú và nội trú đều có tỷ lệ chi phí thuốc, vật tư y tế giảm so với cùng kỳ năm trước. Trong KCB nội trú, cơ cấu chi phí còn giảm mạnh ở phẫu thuật thủ thuật, tuy nhiên cơ cấu lại tăng cao ở chi phí giường bệnh (tăng 6%), chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh. Tỷ lệ chỉ định vào nội trú cũng có xu hướng gia tăng với tốc độ gia tăng là 1,1%...

Đáng chú ý, tại nhiều phòng khám đa khoa, cơ cấu chi phí thuốc ở mức rất thấp, thậm chí có cơ sở y tế dù có chi phí dịch vụ kỹ thuật tăng, nhưng chi phí thuốc gần như bằng 0, hoặc có tỷ lệ thấp dưới 1%... Đây là những chi phí bất thường, cần BHXH các địa phương xem xét, rà soát lại…

Theo thống kê, số chi bình quân/lượt ngoại trú là 340.000 đồng (cùng kỳ năm 2023 là 315.000 đồng); chi bình quân/lượt nội trú là 5,2 triệu đồng (cùng kỳ năm 2023 là 4,8 triệu đồng); tốc độ gia tăng bình quân/lượt nội trú tại các địa phương lên cao nhất ở mức 31,8%; đồng thời một số tỉnh giảm đi tới 9,7% so với cùng kỳ năm trước...

Trong công tác quản lý và thanh toán chi phí vật tư y tế cũng còn một số bất cập cần chấn chỉnh, đặc biệt là trong công tác thống kê chi phí như thống kê sai mã vật tư y tế (chủ yếu tập trung tại các loại vật tư y tế thông thường như như bơm tiêm, bơm tiêm Insulin, dây nối, dây truyền dịch, kim luồn tĩnh mạch...); nhập sai đơn giá mua vào (đơn giá BV) thành đơn giá thanh toán...

Ban Thực hiện chính sách BHYT cũng đề xuất một số giải pháp thực hiện kiểm soát chi phí KCB BHYT trong năm 2024. Theo đó, về phía BHXH Việt Nam, cần tiếp tục chủ động tham gia xây dựng chính sách: Luật BHYT sửa đổi, bổ sung; Thông tư quy định phương pháp định giá dịch vụ KCB; Thông tư thay thế Thông tư số 40/2015/TT-BYT… Bên cạnh đó, phối hợp, đôn đốc Bộ Y tế để tiếp tục giải quyết khó khăn, vướng mắc liên quan đến thực hiện quy trình giám định, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, việc mua sắm, sử dụng và thanh toán thuốc, VTYT theo chế độ BHYT; Giao dự toán chi KCB BHYT, hướng dẫn BHXH các tỉnh thông báo số dự kiến chi KCB BHYT, điều hành dự toán.

Nhiệm vụ của BHXH các địa phương là thực hiện thông báo số dự kiến chi KCB BHYT đến cơ sở KCB. Đồng thời, chủ động rà soát, phát hiện các bất thường được cảnh báo trên Hệ thống giám định/giám sát BHYT và gửi thông tin cảnh báo kịp thời cho cơ sở KCB BHYT về các chi phí KCB BHYT tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa. Theo dõi, kiểm soát việc điều chỉnh của cơ sở KCB sau khi được thông báo các chỉ số bất thường.

Đặc biệt, các địa phương cần tăng cường công tác giám định BHYT; thường xuyên thực hiện tổng hợp, phân tích, đánh giá tình hình chi KCB BHYT tại các cơ sở KCB, kịp thời phát hiện xác định rõ nguyên nhân gia tăng chi phí KCB bất thường. Giám sát chặt chẽ việc đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT khi đi KCB. "Cần tăng cường kỷ luật, nâng cao trách nhiệm của lãnh đạo BHXH tỉnh; trách nhiệm của lãnh đạo Phòng giám định; trách nhiệm của từng giám định viên", ông Lê Văn Phúc nhấn mạnh.

Công khai trong quản lý chi phí khám chữa bệnh BHYT

Theo Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa, các nhiệm vụ năm 2024, đặc biệt là quản lý, kiểm soát chi phí KCB BHYT hiệu quả và hợp lý đòi hỏi ngành BHXH Việt Nam phải rất nỗ lực.

Nghị định 75 được ban hành với sự đồng thuận của BHXH Việt Nam, Bộ Tài chính và các cơ quan liên quan mang ý nghĩa lớn, đưa ra các giải pháp quyết liệt tháo gỡ khó khăn cho ngành Y tế. Tuy nhiên, Nghị định cũng yêu cầu trách nhiệm rõ ràng cho các bên.

Với BHXH Việt Nam, nhiệm vụ xây dựng và giao dự toán sẽ phải đạt tiêu chí minh bạch, rõ ràng. Quá trình này cũng đặc biệt yêu cầu nâng cao năng lực và trách nhiệm từ BHXH mỗi địa phương… Năm 2024 cũng là năm đầu tiên thực hiện lập, giao dự toán chi KCB BHYT từ cơ sở y tế và ngành BHXH Việt Nam xây dựng và thông báo số ước chi cho các cơ sở KCB. "Đây là nội dung mới, chưa có tiền lệ, cần có hướng dẫn chặt chẽ, công khai minh bạch", Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam chỉ đạo.

Để nâng cao hiệu quả quản lý, kiểm soát chi phí KCB BHYT, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa yêu cầu các đơn vị nghiệp vụ và BHXH các địa phương phải tích cực tham gia vào quá trình xây dựng chính sách liên quan BHYT. Cụ thể như với Luật BHYT, trong quan điểm chung của ngành BHXH Việt Nam là ủng hộ mở rộng quyền lợi tốt nhất cho người tham gia, tuy nhiên trong quá trình xây dựng chính sách cần phải đánh giá rõ ràng tác động mà các chính sách mới có thể mang lại, khả năng đáp ứng nguồn lực lâu dài để có các đề xuất phù hợp…; Yêu cầu Ban Thực hiện chính sách BHYT tích cực tham gia xây dựng các thông tư, văn bản hướng dẫn dự toán chi, quyết toán năm 2023; đôn đốc các tỉnh thanh quyết toán chi phí KCB BHYT năm 2023 đảm bảo đúng tiến độ và quy định. Đồng thời, xây dựng kế hoạch làm việc với các địa phương có chi phí lớn, giải quyết các vướng mắc và đảm bảo quyền lợi cho người bệnh đồng thời với kiểm soát chi hiệu quả.

Đề nghị Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến đôn đốc các địa phương và cơ sở y tế rà soát, cập nhật chuẩn các danh mục mã hóa; phối hợp trung tâm CNTT hoàn thiện các tính năng của phần mềm trong Hệ thống thông tin giám định BHYT, xác định chi phí bình quân, cảnh báo chi phí bất thường theo Nghị định 75; tiếp tục nâng cao chất lượng, hiệu quả các chuyên đề giám định.

Công tác giám định chi phí KCB BHYT thời gian tới sẽ nỗ lực để hạn chế tối đa các vi phạm, trục lợi quỹ BHYT. Đối với các địa phương có số chi KCB BHYT vượt dự toán năm 2023, Giám đốc BHXH các địa phương này phải có trách nhiệm đánh giá, rà soát để khắc phục các hạn chế, tồn tại.

Phó Tổng Giám đốc đề nghị BHXH các tỉnh nâng cao trách nhiệm và chịu trách niệm trong nâng cao chất lượng giám định BHYT, phân công rõ người, rõ việc, rõ trách nhiệm, rõ kết quả. Yêu cầu BHXH các địa phương thường xuyên trao đổi, báo cáo UBND tỉnh tình hình KCB BHYT và các chi phí tăng cao bất hợp lý, từ đó đề xuất chỉ đạo thực hiện các giải pháp tháo gỡ…